¿Por qué falla la fecundación in vitro?

A pesar de numerosos avances en el campo de la reproducción asistida, más del 70% de las transferencias de embriones no dan lugar a un embarazo. La tasa de embarazo por transferencia de embriones tras el uso de fecundación in vitro está en torno al 30% y algo menos cuando se recurre a la ICSI.

¿Por qué falla tanto la fecundación in vitro?

Se desconoce la causa exacta de esta baja tasa de implantación y los médicos han recurrido (más en el pasado) a transferir varios embriones para aumentar la probabilidad de implantación. La consecuencia directa es que, los embarazos múltiples son más comunes después de la fecundación in vitro (15 a 30%) que después de concepción natural (1,05-1,35%). Esto no sería importante si no existiese la preocupación de que una alta tasa de nacimientos múltiples pueda estar directamente relacionada con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y muerte perinatal en los niños nacidos después de la fecundación in vitro.

En 1987, los investigadores sugirieron que podía existir un efecto negativo del tratamiento hormonal de estimulación ovárica en el correcto desarrollo de un endometrio receptivo en el útero.

¿Qué es un endometrio receptivo?

La receptividad uterina se define como un estado en el que el endometrio o mucosa del útero, es receptivo a la implantación del blastocisto. El proceso de implantación depende no sólo de la calidad del embrión, sino también de una compleja red de interacciones moleculares entre un endometrio receptivo y un blastocisto maduro.

Esquema que muestra un blastocisto frente a la mucosa uterina o endometrio, en el momento de la implantación

A principios de los años 90 del siglo pasado, los investigadores involucrados en el desarrollo y uso de técnicas de reproducción asistida identificaron el intervalo entre los días 20 y 24 como el período óptimo para la implantación del blastocisto en un ciclo menstrual regular de 28 días. Esta fase ha sido llamada "ventana de implantación". Los recientes avances en técnicas de biología han traído pistas moleculares que ayudan a aclarar el mecanismo delicado y complejo de la implantación del blastocisto.

El proceso de implantación y formación de la placenta están estrechamente relacionados con la formación de vasos sanguíneos (angiogénesis) y con el desarrollo de lo que se llama inmunotoleracia o tolerancia inmune. El embrión es una sustancia extraña para el organismo materno que no lo reconoce como propio. Por eso es absolutamente necesario para que el embrión se implante que la madre inhiba su sistema inmune en el útero para que éste no destruya al embrión.

Por otro lado, sabemos que el embrión puede teóricamente implantarse en todos los tejidos humanos. De hecho,a veces lo hace (embarazos ectópicos) sobre todo en las trompas de Falopio. Sin embargo, es el útero el que está diseñado para tolerar la presencia del embrión y permitir la adhesión del éste a su mucosa porque es el único capaz de establecer un diálogo eficaz entre la madre y el embrión.

Los cambios hormonales durante el ciclo menstrual son capaces de controlar la expresión de cientos de genes del endometrio regulando el desarrollo, proliferación y eliminación del endometrio (menstruación) en cada ciclo. También en el embarazo y durante el período que corresponde a la ventana de implantación, actúan en el endometrio hasta más de 400 genes.

¿Qué hace que la fecundación in vitro altere la receptividad endometrial?

La estimulación ovárica mediante tratamientos hormonales está estrechamente relacionada con el desarrollo de las técnicas de reproducción asistida. El objetivo del protocolo de estimulación es inducir el desarrollo de muchos folículos y muchos ovocitos (en un ciclo natural sólo se desarrolla uno) para mejorar la probabilidad de concepción. La estimulación ovárica se utiliza ya sea in vivo (la mujer es inseminada tras la estimulación) o in vitro (se realiza una extracción quirúrgica de los ovocitos y estos son fecundados in vitro o sometidos a ICSI).

La exposición del endometrio a niveles demasiado altos de estradiol, que se producen a consecuencia del protocolo de estimulación ovárica, es considerada la principal responsable del efecto perjudicial en la receptividad del endometrio. La expresión de los genes del endometrio se altera y este hecho sería el principal responsable de las bajas tasas de embarazos observados en ciclos con estimulación ovárica en la fecundación in vitro o ICSI.

Los médico creen que si se lograra evitar este efecto perjudicial, ya no sería necesario recurrir a transferir varios embriones y se evitaría así el riesgo que conllevan los embarazos múltiples.

¿Cómo se soluciona el problema de receptividad endometrial en la fecundación in vitro?

En el intento de conseguirlo, los especialistas han probado de todo:

protocolos de estimulación más cortos
tratamientos farmacológicos (aspirina, metformina, glucocorticoides)
estimulación del endometrio mediante la introducción de sustancias como por ejemplo el plasma seminal

La utilidad de la ecografía del endometrio

Algunos especialistas han intentado predecir el éxito de la implantación en cada mujer estudiando su endometrio por ecografía.

Ecografía del endometrio (entre las dos cruces).Aspecto típico de la fase proliferativa. En este caso, la imagen se obtuvo en el día 14 del ciclo menstrual.

La evaluación ecográfica del endometrio con equipos de alta resolución, la incorporación de nuevos parámetros ultrasonográficos 2D, 3D y los estudios de la vasculatura endometrial mediante Doppler abren nuevas perspectiva al conocimiento de la receptividad endometrial, de modo que se tiene la esperanza de poder identificar las condiciones endometriales más adecuadas y con valor predictivo de cara al éxito potencial de la reproducción asistida. Sin embargo, los parámetros actuales que resultan del estudio ecográfico del endometrio, como posibles indicadores de receptividad endometrial no han demostrado una alta capacidad predictiva del éxito de las técnicas de fecundación in vitro o ICSI.

Para aquellas que estén embarcadas o decididas a embarcarse en un proceso de FIV o ICSI, quizás os convenga leer el libro Mi maternidad asistida o como ser madre por reproduccion asistida y no morir en el intento y también El deseo de ser madre: Guía para conocer y afrontar un proceso de reproducción asistida (Otras publicaciones).

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