¿Qué es un embarazo ectópico?
El embarazo ectópico es un embarazo que se produce fuera de la cavidad uterina.
Es el resultado de la anidación y el desarrollo de un óvulo fecundado en cualquier lugar que no sea la cavidad uterina. Partiendo de esta definición, el huevo fecundado puede anidar en la trompa de Falopio, en un cuerno uterino, en un ovario, en el cuello del útero e incluso en la cavidad abdominal. Lo más frecuente es que se produzca en la trompa de Falopio.
Los embarazos en las Trompas de Falopio suponen el 97 por ciento de los embarazos ectópicos (55 por ciento en la ampolla, el 25 por ciento en el istmo, un 17 por ciento en la fimbria; las 3 son diferentes regiones de la Trompa de Falopio) mientras que un 3 por ciento se produce en la cavidad abdominal, ovarios y cuello uterino.
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| Embarazo ectópico en la Trompa de Falopio |
¿Por qué son tan graves?
Los embarazos extrauterinos se corresponden con el 2% de todas las gestaciones. Son los responsables del 10% de las muertes maternas y es la primera causa de muerte en el primer trimestre de la gestación. La incidencia ha ascendido entre 2 y 7 veces en los últimos 30 años. Sólo el 50% de los casos vuelven a concebir.
Si se sufre un embarazo ectopico hay entre un 12-18% de posibilidades de volverlo a padecer.
¿Cuáles son sus causas?
Las causas pueden derivar de la madre y/o del embrión.Factores maternos:
- Alteración de la función de la Trompa de Falopio. Es lo más frecuente.Ésta a su vez puede darse por varias causas:
- Inflamatoria: EIP (Enfermedad inflamatoria pélvica) (Ej.: es muy frecuente tras la infección por clamidias).
- Mecánica: endometriosis (tejido endometrial fuera de la cavidad uterina
- Traumática: tras cirugía tubárica o esterilización quirúrgica.
- Congénita: exposición al DEB (dietilestilbestrol, es un antiabortivo).
- DIUS liberadores de progesterona
- Tratamientos de esterilidad: como la inducción de la ovulación y la fecundación in vitro, se asocian a un porcentaje de embarazo ectopico superior al de las gestaciones espontáneas.
Factores embrionarios:
- Malformación embrionaria
- Anomalías cromosómicas.
¿Qué puede ocurrir si no se detecta?
Caben 3 posibilidades: la resolución espontánea, el aborto tubárico y la rotura tubárica. La resolución espontánea se produce cuando el embrión muere y el desarrollo de la gestación se interrumpe precozmente. Esto puede ocurrir entre un 10 y un 50% de los casos. La muerte precoz se seguirá de una reabsorción seca, de la degeneración quística del huevo o de la aparición de un hematoma tubárico.En los casos en que la implantación se produce en la porción más ancha de la Trompa de Falopio, la ampolla, el crecimiento del huevo y la distensibilidad de este segmento tubárico pueden permitir el paso de la gestación a la cavidad abdominal, lo que se conoce como aborto tubárico. Excepcionalmente, el huevo abortado puede conservar su capacidad evolutiva y producirse un embarazo abdominal si se expulsa a la cavidad abdominal y se si dan las condiciones necesarias para que siga creciendo el feto. Es la única posibilidad de que el embarazo ectópico llegue a término.
En otros casos, el embarazo extrauterino provoca la rotura tubárica por el efecto combinado de la erosión que producen las vellosidades de la placenta y del hematoma que se forma al romperse vasos de la pared de la trompa.
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| La ruptura de la Trompa de Falopio, produce salida de sangre al peritoneo. |
¿Cuáles son los síntomas de un embarazo ectópico?
En principio, se caracteriza por la combinación de tres síntomas: dolor abdominal, sangrado vaginal y ausencia de menstruación. Coincide en síntomas con el aborto intrauterino. La diferencia principal entre el aborto intrauterino y el embarazo éctopico es que el primero
produce más sangrado que dolor y el segundo más dolor que sangrado.
El dolor abdominal es el más constante de los sintomas y está presente en un 90% de los casos. Lo más característico es que al comienzo sea sordo y de escasa duración y se localice en el abdomen bajo, junto a la cadera, en el lado donde se encuentra el embrión. La rotura de la Trompa y/o el paso de sangre al peritoneo aumenta notablemente el dolor y cambia sus características, pudiendo llegar hasta el hombro.
La ausencia de menstruación, en ocasiones de cierta duración, es frecuente (85-90% de los casos), pero también . A veces la mujer si cree que hay menstruación aunque la supuesta regla se describa como un sangrado atípico por su menor duración y cantidad.
El tercer síntoma en frecuencia es la hemorragia vaginal irregular (50-80%), que típicamente suele ser un “manchado” escaso debido a la descamación endometrial.
Otros síntomas que pueden observarse son los propios de una gestación precoz: náuseas y vómitos y turgencia mamaria.
Si se produce un hemoperitoneo, se llega al estadio de shock. El dolor aumenta notablemente y se acompaña de taquicardia, palidez y dificultad para respirar y finalmente shock por la pérdida importante de sangre dentro del peritoneo.
Diagnosticar un embarazo ectópico no es una cuestión sencilla. Al menos, no siempre.
produce más sangrado que dolor y el segundo más dolor que sangrado.
El dolor abdominal es el más constante de los sintomas y está presente en un 90% de los casos. Lo más característico es que al comienzo sea sordo y de escasa duración y se localice en el abdomen bajo, junto a la cadera, en el lado donde se encuentra el embrión. La rotura de la Trompa y/o el paso de sangre al peritoneo aumenta notablemente el dolor y cambia sus características, pudiendo llegar hasta el hombro.
La ausencia de menstruación, en ocasiones de cierta duración, es frecuente (85-90% de los casos), pero también . A veces la mujer si cree que hay menstruación aunque la supuesta regla se describa como un sangrado atípico por su menor duración y cantidad.
El tercer síntoma en frecuencia es la hemorragia vaginal irregular (50-80%), que típicamente suele ser un “manchado” escaso debido a la descamación endometrial.
Otros síntomas que pueden observarse son los propios de una gestación precoz: náuseas y vómitos y turgencia mamaria.
Si se produce un hemoperitoneo, se llega al estadio de shock. El dolor aumenta notablemente y se acompaña de taquicardia, palidez y dificultad para respirar y finalmente shock por la pérdida importante de sangre dentro del peritoneo.
¿Cómo se diagnostica?
Diagnosticar un embarazo ectópico no es una cuestión sencilla. Al menos, no siempre.
Algunas mujeres se presentan en el médico con dolor abdominal y sangrado vaginal aproximadamente siete semanas después de la falta de periodo. Estos síntomas también se dan en caso de aborto espontáneo, por lo que el médico debe realizar la diferenciación entre embarazo ectópico y aborto.
A veces, el diagnóstico será muy claro porque la imagen de la ecografía es inconfundible, pero otras no lo es tanto, porque el médico realiza la ecografía y no ve nada. No se ve el embrión y sin embargo, la prueba de embarazo dice que hay embarazo. Hay tres posibilidades:
- puede ser que sea un aborto y ya se haya producido.
- puede ser también un embarazo muy temprano o
- puede ser un embarazo ectópico. Lo llaman "embarazo de localización desconocida".
Se debe ser muy cuidadoso y saber diferenciar las 3 cosas, porque intervenir en un embarazo temprano, significa interrumpir una gestación normal y viable (o lo que es peor, el nacimiento de un niño con malformaciones, debido al tratamiento abortivo), mientras que no intervenir en un embarazo ectópico puede poner en riesgo la vida de la madre ¿Qué hacer en ese momento?
No hay porqué desconfiar del juicio médico, porque los médicos en estos casos deben de someterse a protocolos de trabajo muy estudiados y consensuados. No se deja nada a la libre interpretación. El médico seguirá a rajatabla estos protocolos para evitar ninguna equivocación.
¿Cuáles son esos protocolos?
Al evaluar a la paciente, el médico debe evaluar su historia clínica (si ha tenido otros embarazos ectópicos, si ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual, eyc) y después realizar un examen físico.
La probabilidad global de embarazo ectópico es del 39 por ciento en una con síntomas de dolor abdominal y sangrado vaginal, pero sin un historial con factores de riesgo. La probabilidad de embarazo ectópico aumenta al 54 por ciento si la paciente presenta otros factores de riesgo (por ejemplo, cirugía de trompas).
El médico debe descartar otras dolencias como:
- Apendicitis aguda
- Aborto Involuntario
- Torsión de ovario
- Enfermedad inflamatoria pélvica
- Rotura de quiste ovárico
- Absceso tuboovárico
- Cálculos urinarios
Si con la manipulación del cuello uterino, el médico nota una masa palpable junto al útero, aumenta significativamente la probabilidad de que sea un embarazo ectópico. El dolor abdominal sugiere un embarazo ectópico roto.
Sin embargo, hasta el 30 por ciento de las pacientes con embarazos ectópicos no tienen síntomas de sangrado vaginal y sólo un 10 por ciento tiene una masa palpable.
Por ello, la ecografía transvaginal combinada con varias mediciones cuantitativas beta-hCG son la manera más fiable de detectar un embarazo ectópico. Si quieres saber más sobre el papel de la ecografía en el diagnóstico del embarazo ectópico, lee la entrada .
Sin embargo, hasta el 30 por ciento de las pacientes con embarazos ectópicos no tienen síntomas de sangrado vaginal y sólo un 10 por ciento tiene una masa palpable.
Por ello, la ecografía transvaginal combinada con varias mediciones cuantitativas beta-hCG son la manera más fiable de detectar un embarazo ectópico. Si quieres saber más sobre el papel de la ecografía en el diagnóstico del embarazo ectópico, lee la entrada .
- Si la ecografía de una paciente de bajo riesgo no evidencia un embarazo intrauterino,está hemodinámicamente estable y tiene un nivel de beta-hCG menor de 1.500 mUI por ml, el médico debe tomar otra medición beta-hCG después de 48 horas. ¿Por qué? Por qué un útero vacío en la ecografía, puede ser debido simplemente a que todavía el embarazo es muy temprano. Si hay embarazo viable, a las 48 horas el valor de beta-hCG será mayor, porque la placenta está en desarrollo. Si hay embarazo ectópico, ocurre que tras la segunda prueba de embarazo, el médico ve que la beta hCG no aumenta adecuadamente y a la vez, sigue sin detectar el saco gestacional en el útero al realizar la ecografía. Entonces no hay duda: si disminuye la beta-hCG y sigue sin verse un embrión, se trata de un aborto o de un embarazo ectópico. En ningún caso será un embarazo viable.
- Si por el contrario, no se evidencia embarazo uterino en la ecografía y el nivel de beta-hCG es de 1.500 mUI por ml o más, existe un mayor riesgo de embarazo ectópico y en lugar de esperar 48 horas, se deriva a una consulta quirúrgica o procedimiento de evacuación uterina. En estos casos hay cierta controversia, porque según los estudios científicos una única prueba de hCG, aunque sea superior a 1500 mUI/ml, no es concluyente, ya que, se pueden dar niveles relativamente altos de hCG en gestaciones viables tras dos semanas de embarazo en algunas mujeres, cuando aún no se ve el embrión. Además, se han reportado embarazos ectópicos con beta-hCG inferior a 100 mUI por ml.
Si una única medición de beta hCG es tan variable, la conclusión sería que siempre se debería hacer dos mediciones de hCG y ecografía para el diagnóstico del embarazo ectópico.
Además, los médicos siguen investigando nuevos métodos que puedan complementar y hacer más fiable el diagnóstico del embarazo ectópico. Entre ellos, está la medición de otras sustancias en la sangre. Si quieres más información sobre este tema, lee la entrada .
Por último, los médicos tratan de consensuar estos protocolos entre hospitales y entre países, buscando el que mejor funcione a la hora de diagnosticar esta patología. Uno de los mejores protocolos es el que llaman M4, desarrollado en el Reino Unido:
Does a prediction model for pregnancy of unknown location developed in the UK validate on a US population?
Además, los médicos siguen investigando nuevos métodos que puedan complementar y hacer más fiable el diagnóstico del embarazo ectópico. Entre ellos, está la medición de otras sustancias en la sangre. Si quieres más información sobre este tema, lee la entrada .
Por último, los médicos tratan de consensuar estos protocolos entre hospitales y entre países, buscando el que mejor funcione a la hora de diagnosticar esta patología. Uno de los mejores protocolos es el que llaman M4, desarrollado en el Reino Unido:
Does a prediction model for pregnancy of unknown location developed in the UK validate on a US population?Hum. Reprod. (2010) 25 (10):2434-2440.
¿Cuáles son los factores de riesgo?
Los factores de riesgo más fuertemente asociados con el embarazo ectópico incluyen:
- el embarazo ectópico previo, porque se crean adherencias en las que se puede atascar un nuevo embrión, en su camino hacia el útero
- cirugía de trompas,
- exposición al dietilestilbestrol (DES)
- infecciones genitales (ver el artículo La clamidia y sus riesgos)
- infertilidad
- tabaquismo
- uso de dispositivo intrauterino (DIU)
El uso de anticonceptivos reduce el riesgo de embarazo ectópico.
¿Cuál es el tratamiento del embarazo ectópico?
El médico elegirá entre 3 posibilidades:
- Una conducta expectante, cuando ve que es un aborto espontáneo. En mujeres con un nivel de beta-hCG inferior a 1.000 mUI por ml y en declive, una masa ectópica inferior a 3 cm, sin latido del corazón fetal, se elige la conducta expectante: se realiza seguimiento de la beta-hCG, hasta ver que desaparece.
- El tratamiento médico con metotrexato, si el embarazo ectópico está en un lugar de fácil eliminación.El tratamiento médico se realiza generalmente con metotrexato, un antagonista del ácido fólico, que inhibe la mutiplicación de las células de la placenta. El tiempo hasta la resolución del embarazo ectópico es de tres a siete semanas después de la terapia con metotrexato. La selección de la paciente es importante en el tratamiento médico del embarazo ectópico. Cuanto menores son los niveles de beta-hCG al inicio del tratamiento, mayor es la tasa de éxito del tratamiento con metotrexato. Además de tener un nivel de beta-hCG inferior a 15.000 mUI por ml y se debe poder confiar en que la paciente tomará adecuadamente cada dosis. Las mujeres con ciertas condiciones médicas (por ejemplo, enfermedad hepática, enfermedad renal, problema inmunológico o enfermedad pulmonar significativa) no son candidatas para el tratamiento con metotrexato. En el siguiente artículo médico tenéis una revisión de cuándo y cómo se aplica este tratamiento:
Medical Management of Ectopic Pregnancy: A Comparison of Regimens.Clin Obstet Gynecol. 2012 June; 55(2): 440–447.
- El tratamiento quirúrgico se llevará a cabo si el embarazo ectópico es difícil de eliminar con el medicamento abortivo.
¿Tiene efectos negativos el metotrexato?
Los posibles efectos secundarios del metotrexato incluyen supresión de la médula ósea, aumento de las enzimas hepáticas, exantema, alopecia, estomatitis, náuseas y diarrea. Las pacientes tratados con metotrexato tienen la misma calidad de vida después del tratamiento con metotrexato en comparación con las pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico, aunque experimentan más dolor y una pérdida de energía durante las primeras semanas después del tratamiento
¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico?
La laparoscopia con salpingostomía (apertura de la Trompa de Falopio), sin la extracción de la Trompa de Falopio, se ha convertido en el método preferido de tratamiento quirúrgico. Dicho en palabras sencillas, se introducen dos tubos en el abdomen, mediante dos pequeños orificios en su pared. Desde los dos tubos, se introduce el instrumental quirúrgico que abrirá la Trompa de Falopio, sacará el embrión y la cerrará de nuevo.
¿Cuál es el porcentaje de éxito del tratamiento?
El pronóstico es bueno para las pacientes que reciben el tratamiento adecuado. Con la selección adecuada de las pacientes, las tasas de éxito del 82 por ciento para la conducta expectante, del 90 por ciento para tratamiento médico, y del 92 por ciento para el manejo quirúrgico.
¿Es necesario seguir midiendo los niveles de beta-hCG?
Se toman medidas de beta-hCG a lo largo de todo el tratamiento hasta que el nivel de beta HCG es indetectable. Si los niveles no disminuyen, la paciente puede recibir un nuevo ciclo de metotrexato. La intervención quirúrgica es necesaria si la beta-hCG aumenta, porque indicará que han quedado restos de placenta. Habrá que volver a operar, para sacar esos restos.
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¿Cuál es la fertilidad tras un embarazo ectópico?
Aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres tratadas por embarazo ectópico, tienen dificultades para concebir a partir de ese momento. La tasa de concepción general es de aproximadamente el 77 por ciento independientemente del tratamiento. Las tasas de embarazo ectópico recurrente (que se repite en la misma mujer) están entre el 5 y 20 por ciento, pero el riesgo aumenta al 32 por ciento en las mujeres que han tenido dos embarazos ectópicos consecutivos. En aquellos casos más complicados, la mujer siempre podrá recurrir a la cirugía de las Trompas de Falopio, para su reapertura o bien a la fecundación in vitro. Para saber más sobre estas opciones, leer la entrada
Y tú, ¿has sufrido un embarazo ectópico? Si es así cuéntanoslo para poder ayudar a otras mujeres que puedan estar pasando por la misma situación. Utiliza para ello, la sección de comentarios. ¡Gracias!!.
Y tú, ¿has sufrido un embarazo ectópico? Si es así cuéntanoslo para poder ayudar a otras mujeres que puedan estar pasando por la misma situación. Utiliza para ello, la sección de comentarios. ¡Gracias!!.