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Embarazo ectópico en la ecografía


La ecografía ha revolucionado el proceso de diagnóstico embarazo ectópico, ya que permite  identificar masas anexas al útero y evaluar sus características.  La ecografía transvaginal se considera superior a transabdominal, ya que presenta una mayor resolución. Sin embargo, ésta última permite una visión más amplia de la  cavidad abdominal por lo que se debe utilizar como complemento cuando el embarazo ectópico no se identifica con sonda transvaginal. 

La ecografía presenta una sensibilidad global del 96% (correcta detección de embarazos ectópicos positivos) y una especificidad de aproximadamente 88% (correcta detección de embarazos ectópicos negativos), pero la experiencia de ecografista es un factor de la mayor importancia. 

Primer paso en la ecografía del embarazo ectópico: la evaluación del útero

La evaluación ecográfica de una paciente con sospecha de embarazo ectópico debe comenzar en el útero debido a que la existencia de un embarazo viable en el útero hace que sea poco probable que coexista con un embarazo ectópico. Sin embargo, la evaluación de las áreas anexas siempre debe ser realizada como parte de todos los exámenes pélvicos ecográficos incluso cuando se detecta embarazo intrauterino. 

El primer signo de embarazo uterino viable en una ecografía es la presencia del saco gestacional, una imagen redondeada anecogénica (negra), con un anillo  hiperecogénica (blanco brillante) alrededor, que corresponde al trofoblasto. Esta imagen puede ser identificada 2 semanas después de la ovulación o concepción o 4 semanas tras el primer día del último periodo. El saco gestacional se encuentra adherido al endometrio, que puede ser visualizado como una delgada línea hipoecoica (gris-negra) alrededor de la línea hiperecogénica.


saco-gestacional-6-semanas
Saco gestacional de 12,6 mm en un embarazo normal de 6 semanas: 
puede verse la cavidad redondeada negra.
vesicula-vitelina-5-semanas
En esta imagen puede verse ya la vesícula vitelina, una cavidad negra, 
rodeada de un anillo blanco, dentro del saco gestacional, en una gestación normal.

latido-corazon-fetal
Ecografía Doppler en la que ya se puede ver el embrión (masa de color blanco) 
y el flujo sanguíneo del corazón (macha azul/roja que palpita dentro del embrión). 
Gestación normal de 7 semanas. Image: © Nevit Dilmen found at Wikimedia commons
En ocasiones el embarazo ectópico puede producir un "pseudo-saco gestacional". Se trata de una acumulación de líquidos o sangre, los cuales también dan una imagen de cavidad negra. Sin embargo, estos pseudo-sacos son irregulares y no están rodeados de un anillo hiperecogénico. En la ecografía Doppler, el médico pude ver cómo el saco gestacional verdadero está rodeado de una intensa vascularización, mientras que el pseudo-saco los parámetros de riego sanguíneo son diferentes.

En la siguiente etapa de un embarazo se desarrolla la vesícula vitelina dentro del saco gestacional. Esta estructura se ve en la ecografía como otro pequeño saco de unos 2-6 mm, con centro hipoecoico y un anillo  hiperecogénico alrededor. El embrión se desarrolla más tarde y aparece en ecografía como una línea hiperecoica (blanca) unida a la vesícula vitelina. La identificación definitiva de un embrión viable implica la observación de los latidos del corazón. 

Segundo paso en la ecografía del embarazo ectópico: la evaluación de la línea endometrial

Si el ecografista no encuentra ninguna de estas estructuras en el útero, el siguiente paso es evaluación de la línea endometrial. La línea endometrial es una línea doble ecogénica (blanca) con una línea anecogénica (negra) central correspondiente a la cavidad endometrial. El espesor del endometrio puede ser en sí predictivo de embarazo. Al comienzo del embarazo intrauterino el  grosor endometrial es de un promedio de 13,42 mm (± 0,68 mm), y en los casos de embarazo ectópico, de 5,95 mm (± 0,35 mm) y casi nunca supera los 13 mm. El 97% de los embarazos con línea endometrial de menos de 8 mm son anormales.
  
Tercer paso en la ecografía del embarazo ectópico: evaluación de estructuras anexas al útero

La evaluación de las áreas anexas es el siguiente paso y el más difícil de realizar, ya que el saco gestacional ectópico puede tomar formas muy diferentes.  El saco puede ser más irregular o parcialmente desprendido, formando una masa heterogénea y compleja,muy diferente a un saco gestacional normal.

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Embarazo ectópico en ecografía. 
Saco gestacional junto al útero, en la parte 
inferior de la imagen.

Cuarto paso en la ecografía del embarazo ectópico: evaluación del saco de Douglas

El último paso es la evaluación del saco de Douglas. Su presencia en la ecografía es indicativa de embarazo ectópico, pero no es al 100% fiable. 

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Fluido en saco de Douglas. Aparece una mancha de color negro, 
en la parte izquierda de la imagen.
  Image: © Nevit  found at Wikimedia commons

En el caso del embarazo ectópico intersticial el principal hallazgo ecográfico es un útero vacío con un saco gestacional  ubicado en la  parte alta de la cavidad uterina, muy profundo y separado del endometrio (mucosa del útero), rodeado de miometrio (músculo uterino), con menos de 5 mm de espesor. La ecografía 3D permite una mejor visualización de los embarazos ectópicos intersticiales, que constituyen un cuadro grave. 





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