Causas y diagnóstico de la azoospermia

¿Qué es la azoospermia?

La azoospermia, es la ausencia completa de espermatozoides en el eyaculado tras centrifugación del mismo. Se da en el 1-3% de la población masculina y en aproximadamente el 10% de los hombres estériles. Según su causa, la azoospermia se puede clasificar en:

  • azoospermia pre-testicular (2% de los casos), por mal funcionamiento del hipotálalamo-hipófisis
  • insuficiencia testicular o azoospermia no obstructiva (49% a 93% de los casos), con ausencia de espermatogénesis en los testículos 
  • obstrucción post-testicular (7% a 51% de los casos): la espermatogénesis es normal, pero los espermatozoides no pueden salir al exterior.

¿Si tengo azoospermia soy estéril?

La azoospermia  no implica necesariamente  esterilidad: muchos hombres azoospérmicos mantienen cierta producción de espermatozoides a diferentes niveles dentro de los testículos y puede intentarse su recuperación mediante diferentes técnicas. Estos espermatozoides pueden ser utilizados para inducir el embarazo mediante la ICSI. 

¿Qué es la azoospermia obstructiva?

En la azoospermia  obstructiva, la producción de espermatozoides o espermatogénesis está intacta, pero existe un bloqueo mecánico  en algún lugar en el epidídimo o el conducto eyaculador, de tal manera que los espermatozoides no consiguen salir al exterior.

Las causas adquiridas de esta patología incluyen:
  1. la vasectomía,
  2. el fracaso de la reversión de la vasectomía,
  3. las enfermedades infecciosas,
  4. los procedimientos quirúrgicos en las regiones del escroto, inguinal, pélvica o abdominal,
  5. traumatismos.
Las causas congénitas o de nacimiento son:
  1. la fibrosis quística,
  2. la ausencia congénita de los conductos deferentes,
  3. los quistes dle conducto eyaculador o de la próstata,
  4. el síndrome de Young (tríada clínica de sinusitis crónica, bronquiectasias y azoospermia obstructiva).

¿Qué es la azoospermia no obstructiva?

La azoospermia no obstructiva u azoospermia secretora, se da cuando el tejido testicular donde se producen los espermatozoides, no se ha formado o bien ha degenerado, con la subsiguiente ausencia total o parcial de producción de espermatozoides.

Las causas de esta patología incluyen:
  1. toxinas ambientales,
  2. fármacos,
  3. anomalías genéticas y congénitas,
  4. varicocele,
  5. traumatismos,
  6. trastornos endocrinos,
  7. idiopáticas (causa desconocida).

El diagnóstico del tipo de azoospermia


Después de al menos 2 análisis de semen sin encontrar espermatozoides en el eyaculado y que confirman por tanto la azoospermia, el paciente debe ser evaluado para investigar el tipo de azoospermia y la causa. 

La historia clínica debe incluir información sobre:
  1. su infertilidad, duración, tratamiento hasta la fecha, libido y actividad sexual;
  2. su salud general, enfermedades recientes o problemas crónicos con especial énfasis en la presencia de diabetes o problemas respiratorios;
  3. su historia de infecciones genito-urinarias presuntas o comprobadas;
  4. su exposición a agentes que puedan tener un impacto adverso sobre la espermatogénesis, incluyendo hormonas, antibióticos (sulfasalazina), alfa-bloqueadores, inhibidores de la 5 alfa-reductasa, agentes quimioterapéuticos,
  5. su exposición a factores ambientales como los pesticidas o el calor excesivo en los testículos;
  6. el uso de drogas recreativas (marihuana, alcohol en exceso);
  7. cirugía del tracto reproductivo (hidrocelectomías, varicocelectomias etc); y
  8. su historia de anormalidades genéticas en el paciente o en su familia
  9. problemas de estrés

Si el hombre ha tenido la exposición a cualquiera de los agentes químicos mencionados o al calor excesivo en los testículos, debe eliminarse el agente o corregir el calor excesivo y después de 2-3 meses, comprobar si la azoospermia ha desaparecido . Del mismo modo, si el hombre ha tenido una enfermedad grave o lesión reciente o tiene  una infección del tracto reproductivo,  se debe volver a evaluar el eyaculado por lo menos 3 meses después de la recuperación de la enfermedad.



El examen físico debe incluir un examen general exhaustivo con especial atención al examen del escroto (tamaño y consistencia de los testículos, presencia y grado de varicocele palpable y presencia de conductos deferentes). 

Si el volumen del eyaculado es reducido  (inferior a 1,5 ml), suele deberse a las siguientes causas:
  1. ausencia o anomalías de los vasos deferentes 
  2. ausencia o anomalías de las vesículas seminales,
  3. eyaculación retrógrada o fracaso de la emisión del eyaculado

El análisis de orina después de la eyaculación permite determinar si hay eyaculación retrógrada. La administración de un medicamento alfa agonista (pseudoefedrina) justo antes de la eyaculación, permite corregir la eyculación retrógrada. Los hombres diabéticos a menudo tienen eyaculación retrógrada.

El examen físico ayudará a determinar si el conducto deferente está presente en el escroto y la ecografía transrectal  determinará si las vesículas seminales y el conducto deferente cerca de la próstata son normales. Si se detecta la ausencia de los conductos deferentes y / o de las vesículas seminales, el hombre tiene alrededor de un 80% de posibilidades de tener  una alteración genética asociada con la fibrosis quística. Las pruebas de la fibrosis quística se deben realizar a todos los hombres con ausencia de los conductos deferentes o vesículas seminales.

La obstrucción del conducto eyaculador es detectada por ecografía transrectal y por lo general se acompaña de dilatación de las vesículas seminales. Si se identifica una obstrucción del conducto eyaculatorio, el hombre tiene alrededor de un 25% de posibilidades de tener una alteración genética asociada con la fibrosis quística. Las pruebas de la fibrosis quística se deben realizar en todos los hombres con los quistes en los conductos eyaculadores.



También se puede determinar el tipo de la azoospermia mediante un análisis en sangre de  la hormona luteinizante (LH) y  de la hormona folículo-estimulante (FSH). 
  • En la azoospermia pre-testicular los niveles de LH y de FSH serán bajos y los niveles de testosterona serán bajos o normales. 
  • Los hombres con niveles elevados de FSH y LH tienen azoospermia no obstructiva. 
  • Sin embargo, los hombres con niveles normales de FSH y LH podrían tener azoospermia no obstructiva u obstructiva. En la actualidad, para la mayoría de los hombres, no existen métodos no invasivos para diferenciar la azoospermia obstructiva de la azoospermia no obstructiva. Aproximadamente el 60% de los hombres con azoospermia requerirá una biopsia testicular para proporcionar un diagnóstico definitivo.



La azoospermia por aneyaculación suele tener una causa  neurológica (lesión de la médula espinal, cirugía de los ganglios linfáticos retroperitoneales, etc) o psicológica.


¿Por qué debo hacerme una prueba genética?

Aproximadamente dos tercios de los hombres que presentan ausencia de espermatozoides en el eyaculado por una causa obstructiva, son portadores del gen que produce fibrosis quística y que produce entre otros muchos efectos, la ausencia de conductos eyaculadores. 

También puede ocurrir que el hombre le falte un fragmento en el cromosoma Y (delección cromosómica) y esto se traduzca en que no se produzcan espermatozoides en sus testículos, porque en el fragmento ausente se encontraban genes importantes para la formación de los espermatozoides. El grupo de genes más conocido son los DAZ (DAZ=Deleted in AZoospermia), que intervienen entre otras funciones, en la formación de la cola de los espermatozoides:



DAZ (Deleted In AZoospermia) genes encoie proteins located in human late spermatids and In sperm tails. Human Reproduction.13 (2): 363-369.






Por ello, muchos hombres con azoospermia pasarán por una prueba genética. 


Además, en el caso de que exista azoospermia obstructiva es importante que, tanto el hombre como la mujer se hagan las pruebas genéticas para la fibrosis quística: si ambos son portadores (aproximadamente el 4% de las parejas femeninas son portadoras), existe un alto riesgo de que lo transmitan a la descendencia.




fibrosis-quistica
Manifestaciones de la fibrosis quística. Una de ellas es la aspermia o azoospermia


La realización de un cariotipo y detección de microdelecciones (fragmentos de cromosoma perdidos) en el cromosoma Y,  debe hacerse en casos en los que no se encuentra la causa de la azoospermia no obstructiva

Las anomalías cariotípicas afectan a un 10-15% de los hombres con azoospermia no obstructiva, y el síndrome de Klinefelter  representa aproximadamente dos tercios de los casos de azoospermia no obstruciva de causa genética. Las microdelecciones del cromosoma Y se dan en otro 7-15% de los casos.

cromosoma-Y
Cromosoma-Y
Dentro de las delecciones o falta de fragmentos del cromosoma Y, las hay más o menos graves. Los pacientes con azoospermia que presentan microdelecciones del cromosoma Y restringidas a la región AZFc pueden albergar esperma viable dentro de los testículos y tienen por tanto posibilidad de ser padres mediante ICSI. Por el contrario, las posibilidades de encontrar espermatozoides en hombres con supresión completa  de las regiones cromosómicas AZFa o  AZFb es prácticamente nula. Para más información sobre la azoospermia podeis leer la entrada La azoospermia es una patología muy variada o Lo que debes saber sobre la azoospermia con FSH elevada




Opciones de tratamiento para los hombres con azoospermia


Cuando la azoospermia sea pre-testicular, por mal funcionamiento del hipotálamo-hipófisis, el tratamiento consiste en el uso de FSH, LH o análogos de la GnRH para estimular la espermatogénesis. En más del 90% de los casos, se consigue inducir la espermatogénesis y los hombres eyaculan espermatozoides. Sin embargo, el tratamiento puede durar más de 6 meses para ser efectivo.

Para la eyaculación retrógrada, el uso de pseudoefedrina o un agonista alfa similar puede convertir la eyaculación retrógrada en eyaculación anterógrada. Si esto no tiene éxito, a menudo es posible recuperar el esperma de la vejiga y dicho esperma es utilizable mediante técnicas de reproducción aisitida.

En la azoospermia obstructiva, se pueden extraer espermatozoides del  tracto reproductivo (cerca de 100% de probabilidad de encontrar espermatozoides) y a continuación, el esperma se utiliza en un programa de ICSI. Las técnicas de extracción son diversas: punción-aspiración percutánea o aspiración con microcirugía.

También se puede realizar un bypass o reparación de la zona obstruida en la mitad de los hombres con azoospermia obstructiva. El área más común de obstrucción es el epidídimo. Con las actuales técnicas microquirúrgicas, se logra reestablecer la luz del conducto en el  85% de los casos.

En la azoospermia no obstructiva, puede utilizarse la extracción de esperma testicular, que podría ser procesado para su uso en un programa de ICSI. En la actualidad, la forma óptima para identificar zonas con espermatozoides dentro del testículo, es realizar una amplia disección quirúrgica de los túbulos seminíferos y examinarlas con un microscopio quirúrgico. Los túbulos más grandes son más propensos a tener espermatozoides. La cirugíapuede tardar 3 horas o más, pero el daño al testículo es mínimo. El porcentaje de embarazos, tras extracción de los espermatozoides del testículo suele estar entre el 20-50%.

espermatozoides
Esquema de la espermatogénesis. La espermatogénesis se desarrolla en el interior de los túbulos seminíferos, las células más inmaduras se sitúan en la base de la pared de los túbulos y los espermatozoides maduros en la parte más superficial, desde donde caen a la luz del túbulo y son arrastrados al exterior.

espermatozoides
Túbulos seminíferos normales

azoospermia
Túbulo seminífero degenerado y con tejido fibrótico alrededor, incapaz de realizar una espermatogénesis normal.En la azoospermia no obstructiva, hay ausencia de espermatozoides en el eyaculado, porque hay un bloqueo de la espermatogénesis en los túbulos seminíferos. Afortunadamente, no todos los túbulos suelen estar afectados y es posible extraer espermatozoides de los túbulos sanos.


Hay alguna evidencia de que un pequeño porcentaje de  hombres con azoospermia debida a insuficiencia testicular puede beneficiarse de un tratamiento de un varicocele clínico (varicocelectomía), pero es importante advertir a los hombres que hay una baja probabilidad de que esto se traduzca en una mejora en sus parámetros seminales. 

En los casos de aneyaculación por causa neurológica, se debe realizar  vibro-estimulación o electro-eyaculación. 


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