Lo que debes saber del sangrado en el tercer trimestre de embarazo


El sangrado vaginal en el tercer trimestre de embarazo es un sangrado vaginal que ocurre generalmente después de las 20 semanas, afecta al 2-5% en las embarazadas y que puede llegar a ser grave, llevando al nacimiento de prematuros o a la muerte fetal en algunos casos.

La gravedad del sangrado dependerá de su origen (útero o vagina), de las características del sangrado, de los síntomas, si hay o no dolor.
Si el sangrado viene del útero de una mujer embarazada y/o si este es abundante, la recomendación es la hospitalización,  
Si son sangrados no uterinos y de poco volumen, se recomienda reposo y controles periódicos. Es importante acudir al médico para ver en cual de las dos situaciones estamos.


  Las causas del sangrado vaginal en el tercer trimestre



Placenta previa

Es un  posicionamiento anómalo de la placenta, que se coloca en la parte más baja del útero, generalmente por delante del feto, en el cuello del útero o cerca de él. Se puede presentar en aproximadamente 1% de los embarazos mayores de 32 semanas.

Se cree que ocurre porque pudieran haber algunas alteraciones del endometrio, ya sea por una condición fisiológica o bien por alteración de la anatomía de la mucosa del útero por la presencia de cicatrices. Por eso, madres con cicatriz de cesárea anterior, tienen más riesgo que la placenta se inserte en esa zona en futuros embarazos. A medida que el embarazo va avanzando, el útero va creciendo y la placenta recibe más presión, pudiendo llegar a sangrar, evacuando la sangre por el cuello del útero a la vagina.


Factores de Riesgo
Cicatrices uterinas.
Múltiples partos anteriores (con cada embarazo el útero es más frágil).
Edad (mayor de 35 años).
Embarazos gemelares.
Antecedente de placenta previa.

Clasificación: 
Oclusiva total: aquella que se posiciona tapando completamente el orificio del cuello del útero.
Oclusiva parcial: aquella que llega al cuello del útero cubriéndolo parcialmente. Las oclusivas  total y parcial son las más frecuentes.
Marginal: aquella que llega al borde del cuello del útero, pero no lo tapa.
De inserción baja: tiene su inserción a menos de 2 cm del borde del cuello del útero, pero no lo toca.

El  sangrado será rojo fresco, indoloro la mayoría de las veces. Comienza de forma suave, a veces sangra y para, es intermitente. La gran herramienta para conocer el origen del sangrado va a ser la ecografía transvaginal porque porque permite ver bastante bien el cuello del útero y hasta donde llega la placenta.

Tratamiento
Reposo u hospitalización, dependiendo del grado de sangrado
Abstinencia Sexual
Provocar el parto, más allá de la semana 36 con seguridad y entre la 32 y la 36, en función de la gravedad de los síntomas y estado de salud del feto y de la madre.
⦁ Si placenta no es oclusiva se puede dar expectativa de parto vaginal normal. 


Los riesgos maternos-perinatales van a depender de la cantidad de la hemorragia que va saliendo y obviamente de la edad gestacional de comienzo del cuadro. Cuanto antes comenzó el sangrado  probablemente el pronóstico es peor. El mayor riesgo para la madre, cuando el sangrado es shock hipovolémico, que probablemente va a necesitar transfusiones. Para el feto, falta de oxigenación y sufrimiento fetal por un lado y por otro, si se provoca el parto de manera temprana, todos los riesgos de la prematuridad.


Desprendimiento Prematuro de Placenta


Es la separación total o parcial de la placenta, después de las 20 semanas y antes de la expulsión completa del feto.
Incidencia
Incidencia: 1% de los partos (0.52% - 1.29%)

Normalmente la placenta está inserta en la pared, pero en algunos casos, en algún punto ésta se puede despegar generando un hematoma (un espacio que se puede ir llenando de sangre). 
Al separarse la placenta quedará menos irrigada, por ende, menos sangre le llegará al feto. En el desprendimiento a diferencia de la placenta previa quien se compromete primero es el feto, después la madre.

Factores de Riesgo
Mujeres mayores de 35 años de edad
Muchos partos anteriores, que dan un útero de “peor calidad"
Antecedente de desprendimiento de placenta en algún embarazo anterior: 17-25% 
Hipertensión crónica: 45% de los casos
Ruptura prematura de membranas anterior
⦁      Polihidroamnios anterior
Embarazo gemelar 
Consumo de tabaco, porque la zona de inserción de la placenta es de mala calidad, hay daño de la microvasculatura que favorece el desprendimiento
Consumo de cocaína
Trauma abdominal grave


El hematoma que se forma entre la placenta y el útero puede generar
Hemorragia Feto-Materna:  una hemorragia que afectará al feto si lo deja sin irrigación directa o afectara a la madre si la cuantía del sangrado es abundante. Si la madre entra en shock, también lo hará el feto
Infiltración de sangre en el músculo del útero. Eso generará  dolor, un útero  muy duro, que incluso se marcara en la pared abdominal y se verá de un color morado.

Si quieres saber más sobre la placenta previa, puedes leer este artículo:


Clasificación de los desprendimientos de placenta

Grado 1: Será una hemorragia escasa, y puede presentar un hematoma que va a tener desde 100 a 500 ml de sangre acumulados y en general el estado materno es bueno, y el estado fetal también es bueno. 
Grado 2: La hemorragia vaginal puede ser variable, pero el hematoma es de aproximadamente medio litro de sangre. La madre puede estar bien pero el feto ya comienza con sufrimiento fetal.
Grado 3: el sangrado vaginal puede ser variable, pero el hematoma va de medio litro a tres litros de sangre. Si consideramos que una persona normal tiene 5 litros de sangre, más de la mitad está en ese hematoma, por lo tanto, esa madre está en shock, y ese feto, ya está muerto. 

Hay desprendimientos pequeños, de pequeña importancia, sín síntomas, que sólo son detectados después del nacimiento, al observar el médico la placenta. 
En otros casos, el desprendimiento es tan grande, el hematoma es tan grande, puede ser más del 50% de la placenta. Desgraciadamente, en estas condiciones,  el feto va a fallecer y la madre estará grave por el sangrado. El feto dura vivo minutos. Se puede intentar salvar al feto, pero los esfuerzos se centran en salvar a la madre. Algunos casos graves, pueden pasar desaparcebidos en un primer momento, por que la mujer sangra un poco por fuera y el médico ve un sangrado leve, pero puede que todo esté ocurriendo dentro, formándose un hematoma con una gran cantidad de sangre dentro.
Los sintomas suelen ser dolor, atonía uterina, sangrado, análisis hemodinámico anormal de la madre y sufrimiento fetal. Entre los exámenes medicos complementarios, la ecografía sirve para descartar que no sea una placenta previa oclusiva total y para observar si el feto esta vivo, verificando la existencia y ritmo de los latidos cardíacos. En algunos casos se puede ver el hematoma, pero no siempre se logra ver en la ecografía. 

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