La osteoporosis ha sido descripta de diferentes maneras que varían de acuerdo a la orientación científica del que la describe. Ha sido definida clínicamente como la presencia de una fractura; mecánicamente como una disminución en la fuerza ósea; radiológicamente como osteopenia; histológicamente como una disminución en la matriz ósea por unidad de volumen y epidemiológicamente como un aumento en el riesgo de fractura. Sin embargo, la fractura representa la consecuencia final que debería prevenirse y no formar parte de la definición.
El elemento común a todas las definiciones es la disminución en la masa ósea (DMO). Una conferencia de consenso internacional estableció que la osteoporosis es una enfermedad sistémica del esqueleto caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro en la microarquitectura del tejido óseo, con el consecuente aumento de la fragilidad y susceptibilidad ósea a la fractura.
Para la mujer adulta, La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como masa ósea normal (es decir, densidad mineral ósea [DMO]) como un resultado no menor a 1 desvío standard (SD) por debajo de la media de un adulto joven, baja DMO (osteopenia) como 1 a 2.5 SD por debajo de la media y osteoporosis como más de 2.5 SD por debajo de la media.
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| Disminución del grosor de las trabéculas de los huesos en la osteoporosis |
Para la mujer adulta, La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como masa ósea normal (es decir, densidad mineral ósea [DMO]) como un resultado no menor a 1 desvío standard (SD) por debajo de la media de un adulto joven, baja DMO (osteopenia) como 1 a 2.5 SD por debajo de la media y osteoporosis como más de 2.5 SD por debajo de la media.
La pérdida progresiva de la densidad ósea se asocia con la edad. Las trabéculas se adelgaza y parte se hace irregular. El resultado es una marcada reducción en los huesos medulares y un adelgazamiento de los huesos corticales.
Los huesos corticales y medulares tienen propiedades mecánicas diferentes. El hueso cortical tiene que soportar mayor peso (la carga por unidad de área de hueso) pero menor distensión (la cantidad de deformación en términos de porcentaje de cambio en el diámetro del hueso) antes de la caída. La disminución en la cantidad total de tejido óseo y en las dimensiones con la edad, disminuye la fuerza ósea y aumenta la fragilidad lo que predispone a fracturas que pueden llevar a la muerte.
La osteoporosis hace al individuo más susceptible a la fractura de cadera. En Estados Unidos, ocurren aproximadamente 1.5 millones de fracturas por osteoporosis por año, con una mortalidad del 10% al 50% luego de una fractura de cadera dependiendo de la edad de la paciente. De hecho, el gradiente de riesgo de fractura con baja DMO es mayor que la reportada para el riesgo de enfermedad coronaria con aumento del colesterol siendo este último más frecuente en la rutina de screening que la osteoporosis.
Sin embargo, a pesar de la existencia de factores de riesgo conocidos y de herramientas confiables para el diagnóstico, muchos médicos no asesoran correctamente a sus pacientes acerca de esta enfermedad tan común y pasible de tratamiento.8 El reconocimiento de la fisiopatología de este proceso con la posibilidad de un resultado fatal permite al médico intervenir para detener o revertir el progreso de la enfermedad.
Sin embargo, a pesar de la existencia de factores de riesgo conocidos y de herramientas confiables para el diagnóstico, muchos médicos no asesoran correctamente a sus pacientes acerca de esta enfermedad tan común y pasible de tratamiento.8 El reconocimiento de la fisiopatología de este proceso con la posibilidad de un resultado fatal permite al médico intervenir para detener o revertir el progreso de la enfermedad.
FACTORES DE RIESGO DE LA OSTEPOROSIS
La probabilidad del desarrollo de la osteoporosis varía con la magnitud de los picos de masa ósea alcanzados entre los 20 y 40 años y en la tasa y duración de la pérdida de masa ósea. Luego del pico de masa ósea durante la cuarta década de la vida, la pérdida asociada con la edad es del 1% por año a pesar de haber pérdidas del 3% al 5% en mujeres durante los 5 años que le siguen a la menopausia.2 La pérdida total puede ser del 30% al 40% en las mujeres y del 20% al 30% en los hombres.
La magnitud del pico de masa ósea y la tasa y duración de la pérdida ósea está influenciada por muchos factores. Los factores de riesgo asociados con una pérdida de masa ósea son considerados como parte de la etiología. Además de la edad avanzada, los principales factores de riesgo para la osteoporosis son el sexo femenino, origen Europeo o Asiático, delgadez y el antecedente de ooforectomía antes de la menopausia.9,10 La edad avanzada, el bajo peso, la disminución en la fuerza muscular y el déficit estrogénico están asociados con la pérdida de masa ósea en mujeres mayores.11
A pesar de que muchos factores influyen en el riesgo de osteoporosis, la búsqueda de los factores de riesgo únicamente, no puede por sí solos identificar a las mujeres con una baja densidad mineral ósea ni predecir la ocurrencia de una fractura en parte porque estos factores son tan sólo el 33% de la variabilidad de la DMO. De los factores que contribuyen, sólo la DMO puede medirse como predictor de futuras fracturas. La medición de la DMO es la mejor herramienta para predecir una fractura por osteoporosis. Por eso, la medición de la DMO ha sido recomendada como la mejor aproximación para predecir el riesgo de osteoporosis, diagnosticar una osteoporosis y guiar el tratamiento de la osteoporosis ya establecida.
DIAGNOSTICO DE LA OSTEOPOROSIS
Algunos signos clínicos como la pérdida de altura, cifosis y fracturas patológicas sugieren que la osteoporosis está presente. La manifestación clínica de la osteoporosis (es decir una fractura) puede ser devastadora. La prevención de las fracturas es el objetivo del diagnóstico temprano y de la detección de una baja DMO que identifica a aquellas mujeres con riesgo de osteoporosis. Como no hay un método efectivo ni seguro para restablecer la masa ósea a un esqueleto osteoporótico, la prevención debe ser el principal objetivo.2,14,15
Para las mujeres entre 65 y 84 años, el 85% de las fracturas de cadera y columna se atribuyen a la osteoporosis.6 La mayoría de las fracturas por osteoporosis ocurren en mujeres posmenopáusicas y más de la mitad de ellas tendrán una fractura. La mayoría de estas fracturas se precipitan por una caída. Muchos factores que disminuyen el equilibrio en la gente mayor (por ejemplo, el efecto de la edad, enfermedades y medicamentos) contribuyen a aumentar el riesgo de caídas.
Las fracturas osteoporóticas involucran principalmente la cadera, la columna y la cintura. De éstas, la fractura de cadera es la que se asocia con mayor morbimortalidad. De las mujeres blancas Norteamericanas de 50 años de edad, el 17.5% tendrá una fractura de cadera durante su vida.17 Estas fracturas contribuyen sustancialmente a los 2 millones de personas por año con invalidez con un costo médico estimado de $45 billones atribuidos a la osteoporosis entre 1994 y el 2004.
La fractura de cadera se asocia con un 5% al 20% de mayor mortalidad (es decir, mortalidad por sobre la esperada para la edad y el sexo) entre los 6 a 12 meses luego de la fractura.19,20 De las mujeres que sobreviven una fracture de cadera, el 50% no podrá caminar en forma independiente y disminuirá su actividad social.21 Las fracturas de cadera requieren un cuidado de enfermería en el 33% de las pacientes y casi el 10% de aquellas pacientes con cuidados de enfermería lo requieren por haber padecido una fractura de cadera. Algún tipo de cuidado de enfermería es requerido por el 15% al 25% de las personas que tuvieron una fractura de cadera con un promedio de permanencia en sus hogares de 7.6 años.22,23
La prevalencia de las fracturas de columna es alto posiblemente excediendo el 75% en mujeres grandes incluyendo el pinzamiento vertebral.24 Las fracturas vertebrales generalmente no duelen pero pueden acompañarse por un dolor fuerte y agudo en la espalda seguido de un dolor crónico y menos intenso durante un año. El dolor crónico y la cifosis producida por la fractura vertebral osteoporótica produce una limitación funcional y modificaciones de por vida. La peor consecuencia de la osteoporosis puede no ser la muerte, sino que la disminución en la calidad de vida de los sobrevivientes a la fractura vertebral.
La relación directa entre la fuerza y la densidad ósea está bien documentada. La masa ósea (medida por cualquier método en cualquier sitio) se relaciona en forma inversa con el riesgo de fractura. Por lo tanto, es posible predecir el riesgo de fractura midiendo la DMO. Ya que la disminución en la DMO no puede confirmarse con la sola presencia de un factor de riesgo para osteoporosis, muchos tests han sido desarrollados para medir la DMO y detectar una osteopenia o una osteoporosis incluyendo la densitometría ósea. Sin embargo, no hay un solo estudio complementario que responda a todos los requerimientos clínicos.
Densitometría ósea
La absorción de radiación ionizante por el hueso varía de acuerdo con la densidad ósea. Cuanto mayor es la densidad ósea, mayor es la absorción de energía medida por un detector de radiación. A su vez, a menor densidad ósea, menor absorción de energía. A pesar de que la radiografía de columna convencional puede identificar alteraciones de los cuerpos vertebrales típicas de osteoporosis, no tiene la sensibilidad para detectar la pérdida de hueso trabecular por lo que no sirve para la detección temprana de osteoporosis.
La medición de la masa ósea en distintas partes del esqueleto puede predecir el riesgo de fracturas patológicas por lo menos a 8 a 10 años en una paciente. El objetivo de la evaluación de la DMO es estratificar a las pacientes en grupos de acuerdo al riesgo de padecer este tipo de fracturas. Las mujeres con una baja DMO medida en cualquiera de los lugares típicos (radio proximal, radio distal, cabeza de fémur o columna lumbar). tienen cuatro veces más riesgo de sufrir una fractura.
El objetivo clínico es prevenir las fracturas por osteoporosis en las mujeres con mayor riesgo. Para justificar la búsqueda de una disminución en la DMO, tiene que haber un tratamiento específico que reduzca efectivamente la incidencia de fracturas, por ejemplo, la terapia de reemplazo hormonal, el alendronato o el raloxifeno. A pesar de que la probabilidad de una fractura es muy alto, un 25% de mujeres nunca tendrá una. Estas mujeres no se beneficiarán del uso innecesario de fármacos y podrían tener algún efecto adverso. La menopausia es probablemente el mejor momento para evaluar a la mujer del riesgo de osteoporosis y comenzar a tratar a aquellas con mayor riesgo.
La medición de la DMO puede ser útil particularmente en mujeres que consideran el uso de terapia de reemplazo estrogénico. Las mujeres están más dispuestas a comenzar una terapia preventiva para osteoporosis si son conscientes que tienen una disminución en la DMO.