La congelación de ovocitos se ha convertido en una alternativa viable de preservar la fertilidad femenina. Durante la última década, la preservación de la fertilidad se ha convertido en un tema importante en el manejo de los pacientes con cáncer. Las tasas de supervivencia después del tratamiento cáncer han mejorado notablemente, sobre todo para las mujeres jóvenes afectadas por melanomas, cáncer de las células sanguíneas y cáncer de mama. Muchas sobreviven y sin embargo, muchas quedan infértiles a consecuencia de la quimioterpia. También la radioterapia abdominal puede conducir a daño de los ovarios de una manera dosis dependiente
La angustia psicológica inducida por la pérdida de la perspectiva reproductiva, así como los factores relacionados con una menopausia prematura ( osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, depresión, etc) pueden afectar dramáticamente la calidad de estas mujeres. Obviamente, el primer objetivo es la monitorización y tratamiento del cáncer, pero la conciencia de la paciente sobre la posibilidad de salvaguardar su fertilidad para un posible futuro es cada vez mayor. Durante muchos años, la obtención y congelamiento de embriones fue la única opción válida, aunque este procedimiento todavía plantea muchas cuestiones éticas, legales y prácticas. La ablación de parte de la corteza ovárica corteza y su crioalmacenamiento, con autoinjerto posterior, es la única estrategia que puede ser propuesta a las niñas prepúberes, aunque todavía se considera un método experimental con resultados limitados.
Sin embargo, hoy en día, el crioalmacenamiento ovocitos se considera una herramienta importante para la preservación de la fertilidad en todo el mundo. El almacenamiento de ovocitos implica que no hay preocupaciones en relación con la posible contaminación por células cancerosas del tejido ovárico, un problema que afecta a la estrategia de retrasplante de la corteza ovárica.
El crioalmacenamiento de ovocitos se introdujo a mediados de los ochenta. La supervivencia y las tasas de fecundidad estaban por debajo del 50%, y las tasas de embarazo eran de tan sólo un 2.1%
La fecundación in Vitro se hacía muy difícil ya que la liberación prematura de los gránulos corticales por el ovocito congelado producía el consiguiente engrosamiento irreversible de la zona pelúcida que detenía la penetración del esperma, Con la inyección intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI) este problema se superó.
El proceso mismo de la congelación no es fácil. Los criobiólogos han encontrado varios problemas: la formación de cristales de hielo, el estrés osmótico, y la toxicidad de los agentes crioprotectores. En comparación con otras células de mamíferos, los ovocitos humanos maduros están constituidos por una cantidad muy alta de agua y tienen una pequeña relación superficie-volumen, lo que afecta negativamente a la deshidratación del ovocito, proceso esencial para una buena congelación. Si el ovocito no se deshidrata, el hielo que queda en su interior se convierte en cristales que actúan rasgando las estructuras subcelulares. Otros problemas son el agrietamiento de la zona pelúcida, la contracción mitocondrias y la alteración de los microfilamentos además de la desestructuración del huso meiótico y la vacuolización de la ovoplasma
También resulta interesante en algunas enfermedades benignas como ciertos síndromes genéticos (síndrome de Turner), enfermedades de ovario (endometriosis severa o quistes en los ovarios que requieren cirugía de ablación) trastornos autoinmunes que requieren tratamiento inmunosupresor.
Muchos casos de cáncer de mama, sin embargo, son sensible a las hormonas, y debe hacerse un uso apropiado de la estimulación ovárica para mantener bajos los niveles circulantes de estrógeno.
Incluso las enfermedades no neoplásicas (enfermedades autoinmunes o enfermedades hematológicas benignas en tratamiento con quicio o radioterapia) deberían implicar la oferta de la criopreservación de ovocitos.
El factor limitante más importante para la criopreservación de ovocitos es la edad: el almacenamiento de ovocitos en mujeres después de 40 años de edad, probablemente se traducirá en una probabilidad muy baja de conseguir un embarazo en el futuro. De hecho, las pacientes con una reserva ovárica pobre tienen que ser examinadas con cuidado, ya que no pueden beneficiarse del tratamiento. La evaluación de la reserva ovárica es crucial para los pacientes que requieren de la congelación de ovocitos. Además de la edad, el recuento de folículos antrales y los parámetros hormonales como la FSH y la hormona anti-Mülleriana (AMH) tienen que ser considerados cuidadosamente. Por otro lado, la criopreservación de ovocitos no está disponible para las niñas prepúberes, porque la estimulación ovárica para obtener ovocitos necesita la plena madurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario.
Otra cuestión limitante es el calendario del procedimiento: la criopreservación de ovocitos requiere un promedio de 12 días para la estimulación ovárica y la recogida de óvulos por ovum pick-up (OPU), la aspiración de ovocitos por punción trasvaginal del folículo, guiada por ecografía.
Para aquellas mujeres que comienzan la terapia oncostática tras muy poco tiempo desde el diagnóstico o en aquellas que la quimioterapia ya ha empezado, no puede realizarse el tratamiento.
La crioconservación de ovocitos implica una hiperestimulación ovárica controlada con gonadotropinas exógenas que conduce a niveles de suprafisiológicos de estradiol sérico. El tipo y el estadio de la enfermedad neoplásica y la salud general del paciente influyen en la viabilidad de una estimulación ovárica, y protocolos de estimulación debe ser individualizados para cada mujer. El uso de protocolos de estimulación ovárica convencionales sólo es posible en las mujeres con tumores poco sensibles a los estrógenos, mientras que las enfermedades sensibles a las hormonas requieren regímenes hormonales específicos.
Cada protocolo que tiene como objetivo la obtención de ovocitos debe ser:
- seguro, con un riesgo limitado de estimular el crecimiento de una neoplasia preexistente,
- rápido, con un retraso muy limitado del inicio de la terapia del cáncer,
- eficaz, con buenas posibilidades de obtención de los ovocitos.
La estimulación ovárica requiere aproximadamente 10-14 días para alcanzar ovocitos maduros extraíbles mediante la OPU. En el caso de las enfermedades sensibles a los estrógenos, uno de los más recomendables incluye letrozol (5 mg / día desde el segundo día del ciclo menstrual durante 5-7 días), más gonadotropinas (150-300 UI de FSH recombinante) y antagonistas de Ngr. Este régimen permite un rendimiento aceptable en cuanto a número de ovocitos y mantiene los niveles circulantes de estradiol más bajos. Un agonista de la GnRH puede ser utilizado para desencadenar la maduración folicular final, minimizando el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. En caso de falta de tiempo, se puede iniciar la estimulación en la fase lútea. Algunas mujeres, de hecho, necesitan un tratamiento de cáncer urgente y no pueden retrasar el inicio de las terapias oncostática hasta el inicio de la menstruación. En este caso, se administra un antagonista de GnRH para inducir una luteolisis rápida y luego se inicia el tratamiento con gonadotropinas.
Existe la posibilidad de recuperar los ovocitos inmaduros de folículos preantral. Estos ovocitos están detenidos en la profase de la primera división meiótica. La recuperación de estos ovocitos inmaduros seguida por su maduración in Vitro (MIV) ha dado lugar a varios niños nacidos vivos. Esta técnica es segura y eficaz teóricamente para todos los pacientes oncológicos, ya que la estimulación hormonal no es necesaria, y se puede realizar sin restricciones de tiempo. La eficacia del procedimiento parece ser mayor cuando los ovocitos inmaduros son primero madurados in vitro y luego se congelan.
 |
| Ovocito humano |
En general, algunos datos sugieren que los ovocitos inmaduros pueden ser menos sensibles a la deterioración criogénica que los ovocitos maduros, ya que su aparato nuclear todavía no está totalmente desarrollado, y después de la descongelación, pueden ser madurados in vitro hasta metafase II. La criopreservación de ovocitos inmaduros debe ser considerada en pacientes oncológicos que no pueden someterse a la estimulación hormonal con altas concentraciones de estradiol, por ejemplo, en las pacientes con cáncer de mama.
El protocolo original presentado para la criopreservación de embriones de ratón fue ligeramente modificado y adaptado a las células humanas. La adición de crioprotectores como dimetil-sulfóxido (DMSO) o propanodiol (PROH), permite la deshidratación intracelular y evita la formación de cristales de hielo dentro del citoplasma del ovocito.
Otro punto crucial de la técnica de congelación de ovocitos es la velocidad de congelación, que tiene que llevarse a cabo bajo condiciones estrictamente controladas, Para ello se utilizan máquina programables denominadas biocongeladores. Por debajo de los 0ºC y hasta los -10ºC la velocidad de enfriamiento debe ser lenta, de -2 ° C / min. Con el fin de evitar la formación espontánea de cristales de hielo, en esta fase, el operador debe realizar un seeding manual: toca con un dispositivo a -196ºC (una pina metálica) la pajuela de plástico donde se encuentran envasados los ovocitos. Posteriormente, las muestras se enfrian a -30 ° C a una velocidad de -0,3 ° C / min y luego hasta -150 ° C a una tasa de velocidad de -50 ° C / min. Al contrario, la tasa de calentamiento debe ser muy rápida con el fin de evitar la recristalización de agua intracelular.
El protocolo de congelación lenta se ha considerado la técnica de referencia para la criopreservación de ovocitos durante años. Es un procedimiento bien establecido, con tasas de supervivencia por lo general del 60-80% . Los informes clínicos sobre la congelación lenta muestran una tasa de embarazo que oscila entre el 13 y el 20% (embarazo / transferencia de embriones) y las tasas de implantación siguen siendo bajas en comparación con los ovocitos frescos.
Los primeros estudios sobre la vitrificación de ovocitos se realizaron al final de la década de 1980. La introducción de la vitrificación de ovocitos en FIV humana es un fenómeno relativamente reciente.
La base científica de la vitrificación consiste en la congelación ultrarrápida de células, cuyo medio acuoso intra y extracelular pasa a un estado vítreo sin pasar por la formación de cristales de hielo, lo que se consideraría un paso intermedio que se da sólo en la congelación lenta. La vitrificación combina dos procesos diferentes biofísicos: primero los ovocitos son expuestos a altas concentraciones de crioprotectores para permitir la rápida salida de agua, y en una fase posterior los ovocitos pueden ser directamente sumergidos en nitrógeno líquido. Los crioprotectores utilizados durante la vitrificación son los mismos empleados para la congelación lenta, pero de tres a cuatro veces más concentrados. La clave de la vitrificación es cargar los ovocitos en un volumen de líquido mínimo y luego congelarlos / descongelarlos a una velocidad extremadamente rápida (1500-2000 ° C / min). Los sistemas abiertos garantizan el contacto directo con nitrógeno líquido: pajuelas, crio-tops y crio-bucles, crio-hojas y muchos otros dispositivos han sido probados en los últimos años. Todos los sistemas abiertos plantear algunas preocupaciones acerca de la posible contaminación viral del material almacenado, ya sea a partir del nitrógeno o de la contaminación cruzada entre las muestras almacenadas. Las estrategias para evitar este riesgo incluyen dispositivos cerrados de alta seguridad, la exposición a vapores de nitrógeno, y la esterilización del nitrógeno por ultravioletas.
Entre los sistemas cerrados están el Cryotip (Irvine Scientific, CA, EE.UU.), la pajuela de alta seguridad HSV (Cryo Biosystem, París, Francia) , VitriSafe (VitriMed, Austria), Cryopette (Origio, Dinamarca), y Rapid-I (Vitrolife Suecia AB).
La supervivencia después de la vitrificación de ovocitos alcanza el 90% en varios informes. La calidad de los ovocitos no parece afectada por el frío: la repolimerización husillo meiótico se produce una hora después del calentamiento, lo que sugiere que la ultraestructura de estos gametos se conserva mejor que con la congelación lenta. De hecho sus perfiles metabolómicos son comparables a los de los ovocitos frescos.
Los datos sobre el uso clínico de ovocitos vitrificados en programas de FIV sugieren tasas de embarazo comparables a las conseguidas con ovocitos frescos.
En este vídeo se muestra la técnica de vitrificación de ovocitos:
Para más información, leer los siguientes artículos:
¿Qué es la vitrificación de ovocitos? Preguntas más frecuentes
En este vídeo se muestra la técnica de vitrificación de ovocitos:
¿Qué es la vitrificación de ovocitos? Preguntas más frecuentes