¿Tratamiento del varicocele? Lo que debes saber

El varicocele se define como una dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme. Es una anomalía física habitual presente en 15% de los hombres adultos y aproximadamente 40% de hombres infértiles. 


El diagnóstico es fundamentalmente clínico. La maniobra de Valsalva llevada a cabo durante la inspección y la palpación del escroto facilita la identificación de las venas dilatadas. Otros exámenes como el eco doppler escrotal sólo debe utilizarse cuando existan dudas en el examen físico. Una vez diagnosticado, el varicocele se puede clasificar en: 
  • subclínico - no es visible ni palpable,
  •  Grado I - palpable sólo durante maniobra de Valsalva,
  • Grado II - palpable en reposo (sin la maniobra de Valsalva), pero no visible,
  • Grado III - visible y palpable en reposo. 


El varicocele es la causa tratable más común de infertilidad masculina, pero los mecanismos que subyacen a la infertilidad causada por varicocele todavía no se han explicado satisfactoriamente. Es fundamental aclarar que no todos los hombres con varicocele tendrán que ser someterse a una cirugía, ya que la mayoría son asintomáticos y fértiles. 

El varicocele también se ha asociado con el dolor testicular, niveles bajos de testosteronaen  plasma, disfunción progresiva testicular y en algunos hombres, azoospermia no obstructiva. 

Los tratamientos del varicocele son quirúrgicos y no quirúrgicos, siendo particularmente eficaz la microcirugía, laparoscopia y técnicas radiológicas percutáneas (o embolización escleroterapia). La formación de hidrocele (acumulacion de líquido) y la recurrencia son los problemas más frecuentes después de la varicocelectomía 

Se recomienda tratar el varicocele cuando:
  •  es clínicamente palpable
  •  los parámetros del semen son anormales
  •  la pareja ha documentado la infertilidad


 Es importante tener en cuenta que no hay evidencia de beneficio en el tratamiento del varicocele en los hombres infértiles que tienen el análisis seminal normal o varicocele subclínico. En estos casos el tratamiento no debe realizarse. Las personas que no están tratando de quedar embarazada, pero tienen varicocele palpable, análisis seminal anormal y el deseo de ser padres en el futuro, también son candidatos para el tratamiento del varicocele. 
Los adultos jóvenes con varicocele y  parámetros seminales normales, debe realizar un análisis seminal cada uno o dos años, ya que en el tratamiento del varicocele, la fertilidad es el objetivo primordial a lograr y en los adolescentes, la fertilidad potencial es generalmente desconocida en el momento de presentación del varicocele. Como la mayoría de los adolescentes con varicocele no tienen problemas para ser padres más tarde, el 80% de los adultos con varicocele son fértiles, se prefiere hacer un seguimiento y no operar a adolescentes. El grado de varicocele, la presencia de atrofia testicular y los parámetros del semen se han propuesto como criterios para el tratamiento del varicocele en los adolescentes. Un reciente estudio prospectivo, que incluyó a 360 adolescentes, dice no hay diferencias significativa en los parámetros del semen entre los pacientes con varicocele de grado II y grado III. Por lo tanto, los adolescentes que tienen varicocele en alto grado no deben someterse a cirugía. Se sabe que el varicocele se asocia con atrofia testicular ipsilateral, pero la diferencia de volumen testicular que es suficiente para justificar una cirugía no está bien establecida. Un reciente meta-análisis de 14 estudios que incluyeron 1475 pacientes, mostró claras ventajas de la cirugía de adolescentes para reducir la atrofia testicular cuando la diferencia de tamaño de los testículos era superior al 10%. Sin embargo, este meta-análisis no tuvo en cuenta los parámetros seminales, que podían ser normales a pesar de la diferencia de tamaño. La recuperación del volumen testicular (también se refirió a como " recuperación del crecimiento ") se produce después de la varicocelectomía, independientemente de su edad  y también puede ocurrir espontáneamente, sin tratamiento, en un número significativo de los adolescentes. 
 Por lo tanto, antes de la cirugía, se recomienda que la atrofia testicular sea monitorizada durante al menos 1 año, para permitir la recuperación espontánea del crecimiento testicular. Aunque diferencia de volumen testicular puede servir como un indicador para el tratamiento de varicocele, siempre es preferible obtener un análisis de semen. Un análisis de semen normal, se impone a la diferencia de volumen testicular y justifica no realizar la cirugía. 

Tratamiento del varicocele en la azoospermia no obstructiva 

El papel de varicocelectomía en el tratamiento de la azoospermia obstructiva que no es controvertido. Los resultados de un estudio prospectivo, con 31 pacientes y un meta-análisis de 11 estudios con 233 pacientes,  sugieren que alrededor de un tercio de los hombres con azoospermia recuperan tras la varicocelectomía la presencia de  espermatozoides en el eyaculado y más de 10% de los pacientes tendrán suficiente espermatozoides móviles para evitar la TESE (extracción testicular de espermatozoides ). Además, en los pacientes restantes, mejora de la producción de espermatozoides en los testículos y puede aumentar las probabilidades de éxito de la TESE.


Tratamiento del varicocele por dolor testicular 
La mayoría de las veces, el varicocele es asintomático. Cuando hay síntomas, el más común es el dolor testicular o una sensación de pesadez en el escroto, que empeora en la posición de pie y se alivia en decúbito. Antes de considerar la varicocelectomía, se adoptan medidas conservadoras como el reposo así como la exclusión de otras causas de dolor escrotal . Varios estudios muestran que el tratamiento de varicocele es eficaz para el alivio del dolor, con tasas de éxito de más del 90% .  

Tratamiento del varicocele para bajos niveles de testosterona 

 Varios estudios muestran que el varicocele tiene un impacto negativo sobre la función de las células de Leydig, siendo un factor de riesgo para la deficiencia de andrógenos. Del mismo modo, sugieren que tratamiento varicocele mejora la función de las células de Leydig, aumentando significativamente la testosterona. Un reciente meta-análisis de nueve estudios publicados entre 1995 y 2011, con la participación de 814 pacientes, mostraron un aumento en los niveles de testosterona en plasma alrededor de 100 ng / dl después de la varicocelectomía.

El efecto de varicocelectomía en los niveles de testosterona en plasma no depende de la edad de los pacientes tratados, dándose en edades jóvenes y en edades avanzadas. Sobre la base de los datos anteriores, el tratamiento de varicocele se ha propuesto como una opción para la prevención y el tratamiento de niveles bajos de testosterona en plasma y puede incluso impedir la necesidad de suplementación con testosterona exógena. Sin embargo, todavía no están disponibles estudios relacionados con el mantenimiento a largo plazo, los altos niveles de testosterona después de varicocelectomía. 

Las opciones de tratamiento quirúrgico del varicocele 

El abordaje retroperitoneal fue una de las primeras técnicas desarrolló y se considera una técnica razonable, pero con altas tasas de recaída (29%) e hidrocele post-quirúrgico (5-10%).
Este enfoque implica la ligadura de la vena testicular (o espermática interna) en el retroperitoneo, después de salir del canal inguinal. Tiene la ventaja de ser  más fácil para el cirujano. Sin embargo, un inconveniente principal es la frecuencia de recaída por no acceder a las venas cremastéricas (aunque venas testiculares son la principal fuente de reflujo venoso y en consecuencia, la recaída). Otra desventaja de este enfoque es que toca los músculos, lo que aumenta el período de la recuperación y el dolor postoperatorio. 

 La técnica de Palomo consiste en la ligadura de la arteria y vena testicular en bloque. La ligadura de la arteria testicular, se traduce en una menor incidencia de recaídas, sin embargo puede causar atrofia testicular y alteración de la espermatogénesis. Por lo tanto, es mejor ligar únicamente la vena. 

La técnica inguinal microquirúrgica es técnicamente más exigente, pero tiene la mayor tasa de éxito en la curación del varicocele. Se considera la técnica de elección en adultos y adolescentes. Presenta, las tasas de recurrencia terapéuticas más bajas (0,8-4%) y la tasa más baja de complicaciones como hidrocele , lesión de la arteria testicular o hematoma escrotal. Un reciente meta-análisis de 36 estudios publicados entre 1980 y 2008, con la participación de 4473 pacientes, mostró también que se asocia a mayor tasa de embarazo espontáneo (42% frente al 30-38%) que el varicocelectomía convencional. El uso de una lupa o un microscopio permite la identificación y el mantenimiento de la arteria testicular y vasos linfáticos (importante para la prevención de la atrofia testicular y la formación de hidrocele, respectivamente), pero también permite visualizar todos los posibles canales de retorno venoso, que pueden contribuir a la recidiva del varicocele, incluyendo venas cremastéricas y gubernaculares. La microcirugía se puede realizar a través de un abordaje inguinal o subinguinal. La microcirugía subinguinal, a diferencia del inguinal tiene la ventaja de preservar la aponeurosis  del músculo oblicuo externo, lo que en teoría, se asocia con una recuperación más rápida con menos dolor en el postoperatorio. El enfoque inguinal es preferible en las siguientes situaciones: 
  • en niños y adolescentes debido al pequeño tamaño de las arterias testicular; 
  •  individuos con un solo testículo donde la preservación de la arteria testicular es crucial; 
  •  hombres delgados con  anillo inguinal estrecho. 


La laparoscopia tiene una tasa de recurrencia que oscila entre 3 y 7%. Es más invasiva que la otras técnicas y las complicaciones son la lesión de la arteria testicular o de los vasos linfáticos. Otras complicaciones que se pueden presentar abarcan lesión intestinal, vascular o nerviosa , embolia pulmonar, peritonitis, hemorragia, dolor post-operatorio, pneumoescroto neumoperitoneo y la infección de la herida quirúrgica. Tiene sin embargo la ventaja de tratar simultáneamente un varicocele bilateral. Otras desventajas incluyen la necesidad de anestesia general y los costos de operación de laparoscopia. Un reciente meta-análisis de 11 estudios publicados entre 2000 y 2009, con la participación de 1443 pacientes, no mostró diferencias estadísticamente significativas entre la cirugía laparoscópica y la cirugía abierta con respecto a la tasa de recurrencia y la tasa de hidrocele postoperatorio. 
La técnica radiológica percutánea ofrece procedimientos de cierre percutáneo (embolización y escleroterapia), que tienen la ventaja de que utilizan la venografía para delinear la anatomía con más claridad. La embolización a través aparatos mecánicos y la escleroterapia por inyección de una solución esclerosante, ocluyen las venas testiculares afectadas. Ambos se llevan a cabo de forma ambulatoria bajo anestesia local y se asocia con una recuperación rápida y menos dolor. La oclusión percutánea se puede conseguir, a través de la vena femoral o por cateterismo de las venas dilatadas de plexo pampiniforme, utilizando una pequeña incisión en el escroto. Al parecer, no hay riesgo de formación de hidrocele, debido a que los vasos linfáticos se evitan completamente. Sin embargo, la exposición a la radiación y los altos costos son desventajas de este procedimiento (25).  Dependiendo de la habilidad y experiencia del equipo que realiza el procedimiento, la tasa de fracaso puede variar entre el 4-27% .
 Las tasas de recurrencia y las complicaciones más frecuentes asociadas con cada procedimiento. La escleroterapia retrógrada tiene una tasa de recurrencia del 9% y una tasa de complicaciones de alrededor del 0,3 al 2,2%. Estas consisten principalmente de la atrofia testicular, hematoma escrotal, orquitis y eritema del flanco izquierdo. La escleroterapia retrógrada tiene una tasa de recurrencia del 9,8% y puede causar una reacción anafiláctica al agente de contraste. Otras complicaciones pueden ser el dolor, tromboflebitis persistente o perforación vascula. La embolización retrógrada tiene una tasa de recurrencia del 3,8 a 10% y su principal complicación es la tromboflebitis, dolor debido al hematoma, infección, el desplazamiento o migración de las espirales metálicas, hemorragia retroperitoneal, fibrosis y obstrucción ureteral (

Resultados de la operación sobre la fertilidad 

Hay una fuerte evidencia de que el tratamiento mejora significativamente los parámetros del semen, incluyendo la concentración, la movilidad (total y progresiva) y la morfología de los espermatozoides, en los tres meses siguientes a la varicocelectomía, con poca mejora adicional posterior. La mayoría de los estudios observacionales en los hombres con varicocele palpable y análisis de semen anormal, parece confirmar un beneficio del tratamiento en las tasas de embarazo 

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