Depresión postparto y tratamiento

Importante problema de salud pública
La falta de tratamiento  tiene varios potenciales efectos negativos sobre el apego materno-infantil y el desarrollo del niño
Su screening en el periodo perinatal en la atención primaria ayuda a detectarlo anticipadamente
Datos poco claros acerca del efecto de la farmacoterapia sobre la lactancia
Prevalencia  7 – 20% (EE.UU., Reino Unido, Australia)/ 25 – 60% (países más pobres)

Factores de riesgo significativo

  • Antecedente depresión antes o durante el embarazo
  • Ansiedad durante embarazo
  • Estrés durante el embarazo o puerperio temprano (1° sem)
  • Bajos niveles de apoyo social o de pareja
  • Bajo nivel socioeconómico
  • Complicaciones obstétricas
  • India: violencia intrafamiliar, hija de sexo femenino

La salud mental no es prioridad en la salud pública de los países más pobres, pese a lo cual puede ser común y difícil para las madres e hijos en dichos países


EFECTOS NEGATIVOS EN LA MADRE



  • Sensación de desconexión con su hijo y su rol como madre, por la incapacidad de sentir gratificación  aumentan sensaciones de aislamiento, culpa, desesperanza características de la depresión
  • Mayor riesgo de desarrollar tabaquismo, abuso de alcohol y/u otras sustancias ilícitas 
  • Mayor riesgo de experimentar actual o reciente abuso físico, emocional o sexual
  • Suicidio: importante causa de mortalidad materna (aunque las tasas en mujeres embarazadas y puérperas son menores que la población general)
  • Lesiones autoinflingidas: primera causa de mortalidad materna durante el primer año en Reino Unido

Reporte OMS de salud de las mujeres

  • Lesiones autoinflingidas  2° causa de muerte materna en países ricos
  • Suicidio  causa importante de muerte materna en países pobres
  • Pensamientos de daño accidental o intencional a su hijo son comunes en puerperio temprano (¿pero mayor en mujeres con depresión postparto?)



EFECTOS NEGATIVOS EN EL/LA HIJO/A

Existe impacto sobre los hijos/as
Importante incapacidad materna para desarrollar su papel en el vínculo madre – hijo/a, la cual genera

  • Bajo desarrollo intelectual
  • Desarrollo emocional negativo
  • Malas condiciones de alimentación y mayores tasas de diarrea (en países pobres)
  • Menores tasas de lactancia eficaz y con más complicaciones
  • Mayor riesgo de desarrollar en los niños a futuro trastornos de comportamiento y psicopatología, trastornos afectivos y ansiedad

La remisión del trastorno materno determina reducción o remisión del trastorno del niño/a


DIAGNOSTICO DE DEPRESION POSTPARTO

Mismos criterios diagnósticos para depresión
Anhedonia persistente  de por lo menos 2 semanas
Por lo menos 4 de los siguientes síntomas:

  • Aumento  o disminución del apetito
  • Trastornos del sueño
  • Retardo o agitación psicomotora
  • Baja energía
  • Sentimiento de inutilidad
  • Baja concentración
  • Pensamientos suicidas

Aparece a partir de la 4° semana post parto, aunque es más común durante los 3 primeros meses post parto y persiste una mayor vulnerabilidad a enfermedades psiquiátricas por lo menos 1 año post parto
Es importante diferenciar la depresión post parto de otros trastornos psiquiátricos como el
“postpartum blues” o “baby blues” trastorno transitorio en el 75% madres 10 días post parto:

  • Llanto
  • Irritabilidad
  • Fatiga
  • Ansiedad
  • Labilidad emocional

Psicosis post parto 

Emergencia psiquiátrica que require intervención inmediata

  • Cambios rápidos y severos de humor
  • Aumento y descenso de capacidades sensoriales
  • Delirios, alucinaciones y comportamiento desorganizado
  • Ideas suicidas u homicidas hacia el bebé

Cualquier mujer que presente cuadro depresivo, euforia o síntomas psicóticos deben ser evaluados por cualquier antecedente de manía o hipomanía para descartar el trastorno bipolar no diagnosticado previamente
La causa también podría estar en trastornos tiroideos

Es importante hacer el diagnóstico y tratamiento precoz y correcto de la depresión durante o después del embarazo
La detección de la depresión post parto puede ser complicada por algunas de las condiciones normales de la nueva maternidad (cambios de energía, del apetito, del sueño y mayor preocupación por el bebé) 
Se recomienda realizar el screening en el primer control postnatal (4 – 6 semanas post parto) o controles de su hijo, ya que son los puntos de atención del sistema de salud donde la madre asistirá durante de los 3 primeros meses



TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESION POSTPARTO


Antidepresivos . Ya que se considera a la Depresión post parto como una variante de la Depresión mayor, responde de buena forma al tratamiento farmacológico
Se deben considerar :

  • los cambios metabólicos en el puerperio
  • la exposición del hijo/a al medicamento por la lactancia
  • el efecto del tratamiento sobre la capacidad de la madre de cuidar su hijo
  • el estigma social de ser una “mala madre” por necesitar farmacoterapia 
  • el nivel de angustia de la madre
  • el acceso a atención médica
  • experiencia con tratamientos anteriores 

Dichos factores pueden afectar la elección de tratamiento farmacológico o no farmacológico para la depresión post parto.
La terapia farmacológica tiene un efecto tan eficaz como la mayoría de las intervenciones psicológicas.
El tratamiento de la depresión mayor es igual de efectivo para el tratamiento de la depresión psot parto, por lo que si el paciente respondió bien a un medicamento anteriormente se debe usar  ese en primer lugar.
Falta información acerca de la efectividad en el tratamiento preparto en mujeres de alto riesgo

Consideraciones sobre la lactancia

Inhibidores de la recaptación de serotonina, sertralina y paroxetina alcanzan menores niveles plasmáticos en el bebé que fluoxetina y citalopram, por lo que serían más seguros que estos últimos.
Los efectos adversos, aunque poco comunes, pueden contemplar (citalopram, escitalopram, fluoxetina, doxepina y bupropion)

  • Cambios en el sueño
  • Problemas gastrointestinales
  • Problemas respiratorios
  • Convulsiones

Se recomienda evaluar caso a caso

Hormonoterapia

Se ha propuesto que los cambios en los niveles de estrógeno/progesterona en el puerperio puede tener efecto gatillo en el desarrollo de depresión post parto en algunas mujeres. 
Hasta ahora el tratamiento con estrógeno es prometedor pero falta más investigación, mientras que la progesterona no ha presentado resultados favorables para la depresión postparto
Pese a lo anterior, hay que tener precaución de uso de estrógeno en mujeres con factores de riesgo de tromboembolismo.
El tratamiento con estrógeno puede interrumpir la lactancia, lo que se debe discutir con la paciente previo inicio de tratamiento.
El uso prolongado de estrógeno puede producir hiperplasia endometrial y elevar el riesgo de cáncer endometrial (lo cual se puede mitigar con el uso de progesterona complementariamente  aunque esta puede aumentar los síntomas depresivos).


TRATAMIENTO PSICOSOCIAL Y PSICOLÓGICO


Muchas madres prefieren este tipo de terapias por el miedo a los efectos que puedan producir los fármacos sobre el bebé a través de la leche materna. 
Existe evidencia de que ambas terapias producen disminución de los episodios depresivos

Terapia interpersonal

Es un tratamiento limitado (12 – 20 semanas) en el tiempo para la depresión mayor basada en abordar la conexión entre los problemas interpersonales y el estado de ánimo, que ubica a la depresión , un problema médico que ocurre en un contexto social.
Se elige 1 de  4 áreas de problemáticas interpersonales (transición de roles, conflicto de roles, duelo, o déficits interpersonales) para enfocar el tratamiento.
Disminuye la severidad de los episodios depresivos y las mejoras son mantenidas.
No hay evidencia  que respalde la superioridad sobre otros tratamientos.

La terapia cognitivo conductual (TCC)

Es un bien estudiado y eficaz tratamiento para la depresión mayor, que se basa en la premisa que ambas, las percepciones y comportamientos, están íntimamente ligadas a estado de ánimo. 
La TCC se enfoca  en modificar patrones distorsionados de pensamiento negativo y para hacer conductual cambios que mejoran el afrontamiento y reducen stress.

Consejería no directiva

Consejería no directiva (también conocido como "centrada en la persona") se basa en el uso de la escucha y el apoyo empático y sin prejuicios.


Apoyo social y pareja

Apoyo social inadecuado (tanto prenatal como postnatal) aumenta riesgo de depresión post parto
Se sugiere también que el apoyo social y la asistencia en el cuidado del recién nacido son importantes y útiles en el tratamiento de la depresión postparto.
Las actividades compartidas, comunicación y asistencia del recién nacido, y un feedback positivo de la pareja disminuye el riesgo de DPP
Mujeres recuperadas de DPP indicaron que :
"el apoyo emocional de la pareja",  “la comunicación con la pareja "," apoyo práctico de la pareja ", y" apoyo emocional de amigos " fue lo fundamental en su recuperación.
Es por esto que se sugiere la incorporación de la pareja en el tratamiento.

En resumen, tanto las intervenciones psicológicas y psicosociales para PPD han demostrado beneficio sobre la ausencia de tratamiento o "atención habitual" en múltiples estudios. Se necesitan más estudios para discriminar entre la eficacia de los distintos tratamientos psicológicos y psicosociales para PPD y entre modalidades grupales e individuales.


Otros tratamientos no farmacológicos


Otras intervenciones no farmacológicas que se han estudiado en el tratamiento del PPD incluyen la terapia de luz brillante, la acupuntura, el masaje, la administración de suplementos de ácidos grasos omega-3, y el ejercicio. Los datos sobre la eficacia de estas modalidades en la disminución de los síntomas depresivos maternos es limitada, pero estas intervenciones tienen riesgos mínimos y puede tener beneficios para la salud de la madre y el bebé.

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