Aborto recurrente. Las respuestas

El aborto recurrente es pérdida de 3 o más embarazos consecutivos.   

El 15-25% de las gestaciones reconocidas o embarazos clínicos, terminan en un aborto, principalmente en el primer trimestre se produce la mayor cantidad de pérdidas. Después de la semana 12 cerca de un 2 % de los embarazos terminan en una pérdida. 
No es lo mismo un aborto recurrente que un aborto esporádico. Mujeres con aborto esporádico (aquellas por ejemplo que tienen un hijo y después una pérdida) tendrán un 80% de éxito en su siguiente embarazo. Por lo tanto, cuando una mujer tiene un aborto en forma esporádica la recomendación es no hacer ningún estudio, sino que vuelva a intentarlo, porque tiene una posibilidad alta de embarazarse.
Mujeres con aborto recurrente, pueden llegar a tener un 50% de éxito en su siguiente embarazo, 50% tampoco es malo, pero sí necesitan de estudio de las posibles causas. Sin embargo, generalmente en la mayoría, los estudios salen negativos: no se encuentra la causa. Por lo tanto la indicación en estas  mujeres es también que intenten nuevamente embarazarse, porque existe un 50% probabilidad de embarazo que termine “con un hijo en casa”.
Las primigestas y multíparas (con uno o más hijos previos) tienen un riesgo menor de aborto que aquellas nulíparas con un aborto previo.
Es muy diferente la situación en una mujer desde los 18 hasta los 30 años que después de los 40; con el solo hecho de tener 40 años la probabilidad de pérdidas aumenta considerablemente y la posibilidad de abortos recurrentes también.

Causas del aborto recurrente

Las principales causas de aborto recurrente son las aneuploidias (causa genética), causas hormonales, causas inmunológicas, causas masculinas,  etc.

Anormalidades Genéticas

Las anormalidades genéticas generalmente son las responsables de las pérdidas del primer trimestre y en población con aborto recurrente el 50% presenta anomalías cromosómicas, de las cuales las principales son las trisomías (16, 22, 21, 15 y 13); 19% son poliploidías; 9% monosomías X y 4% translocaciones no balanceadas.
Es importante saber que la traslocación puede darse en mujeres normales que han tenido un defecto esporádico en uno de sus ovocitos o bien en mujeres que llevan una alteración ellas mismas en sus células y que ésta se puede mostrar en su descendencia.
Las translocaciones pueden ser de dos tipos:

  • Translocaciones recíprocas balanceadas: En donde el intercambio de material genético se hace entre dos cromosomas y no existe pérdida ni ganancia de material genético (todo queda igual) y se mantiene el cariotipo de 46 cromosomas.
  • Translocaciones Robertsonianas: Es donde se produce la fusión de dos cromosomas dando lugar a uno sólo (13, 14, 15, 21, 22), dando por ende un cariotipo de 45 cromosomas.
Las translocaciones balanceadas por lo general no generan alteraciones fenotípicas (visibles) pero pueden generar gametos con alteraciones no balanceadas hasta en un 90%.

Cuando se sospecha de anomalías genéticas lo ideal es pedir un cariograma en sangre tanto a él como a ella, también un espermiograma aunque no tiene mucha relación con las alteraciones anauploides.
La fertilización in vitro es una buena opción cuando se sospecha o existen alteraciones cromosómicas o genéticas, ya que permite la evalución del embrión en el labortorio, antes de transferirlo en la madre. En el momento en que está en el estadio de mórula uno puede sacar una célula y evaluar genéticamente si viene sano o no, si viene sano se transfiere ese embrión y si no se elige otro.

Síndrome antifosfolípido

Otra causa de aborto recurrente es el síndrome antifosfolipido. 
Es una enfermedad que se genera por la formación de anticuerpos contra las membranas celulares, contra las proteínas que tienen las membranas celulares del embrión (no contra los fosfolípidos). El sistema inmunitario de la madre detecta esas proteinas como extrañas y las destruye.
Las consecuencias son:

  • Inhibición de la diferenciación de la futura placenta.
  • Inhibición de la implantación del embrión.
  • Inducción de muerte de las células placentarias.
  • Iniciación de vías inflamatorias maternas en la superficie de la futura placenta.
  • Muerte del embrión en desarrollo.
El trataiento consiste principalmente en el uso de inmunomoduladores, heparina, aspirina u otros antiinflamatorios. 

La evaluación científica no ha mostrado beneficios de aspirina por si sola o heparina de bajo peso molecular por sí sola, pero ambas son un medicamento seguro que no dejan alteraciones embrionarias en el primer trimestre y por tanto, puede intentarse el tratamiento. La dosis recomendada de heparina es de 5000 UI cada 12 horas en el primer trimestre; 7500 UI cada 12 horas en el segundo trimestre; 10000 UI cada 12 horas en el tercer trimestre. Si está demostrado el uso de heparina + aspirina combinados en aborto recurrente.

Desordenes trombofílicos

Es otro grupo de enfermedades que puede estar relacionadas con el aborto recurrente. Hay desordenes trombofílicos heredados o adquiridos, un meta análisis publicado en Lancet el 2013 mostro que existía una asociación entre el aborto recurrente y  alteraciones tromboembólicas heredades principalmente mutación G1691A del factor V de Leiden.  G1691A  significa que hubo un cambio en la posición 1691 del cromosoma, en el que se se cambió guanosina por adenosina.

Las alteraciones tromboembólicas adquiridas son por una resistencia a la proteína C activada e hiperhomocisteinemia . Las alteraciones a nivel de la Antitrombina III, déficit de proteína C o S son menos frecuentes como causas de aborto recurrente.

En los desórdenes trombofílicos que son de bajo riesgo se suele tratar con  Dalteparina a 5000 UI /día o enoxiparina 40 mg cada día por subcutánea. 

Anormalidades Anatómicas

La frecuencia de abortos recurrentes como consecuencia de un factor anatómico oscila entre el 2 y 38%.
Las Malformaciones Müllerianas más importantes, asociadas a aborto son: 

  • Útero septado. El septo es una pared fibrosa dentro del útero que divide en dos al cuerpo del útero. Probablemente el embrión al implantarse en este tejido fibroso no va a tener donde agarrarse y se va a caer. Es la anomalía que más abortos recurrentes causa.
  • Útero didelfo 
  • Útero bicorne. Útero con dos cuernos pequeñitos, por lo tanto hay irrigación y puede haber desarrollo embrionario; es mucho menor la asociación entre aborto recurrente y útero bicorne
  • Incompetencia cervical. El cuello del útero no se cierra y no aguanta la presión del feto sobre él y acaba abortando, a partir de las 14 semanas. 
  • Miomas uterinos submucosos o intramurales mayores a 5 cm que impiden la implantación.
  • Presencia de pólipos endometriales: tienen efecto inflamatorio a nivel local del endometrio, lo que provocaría abortos a repetición. 

Anomalías endocrinas

Anomalías endocrinas asociadas a abortos recurrentes podrían ser, la disfunción tiroidea, la hiperprolactinemia, la anovulación crónica principalmente la que se asocia a síndrome de ovario poliquístico o la deficiencia de fase lútea.
En cuanto a lo que es la deficiencia de fase lútea existe una evidencia de que la suplementación de progesterona independiente de la vía de administración, es útil para prevenir una perdida en pacientes con historia de abortos recurrente.
La progesterona actúa en dos niveles; en la deficiencia del cuerpo lúteo y en las alteraciones inmunológicas del aborto recurrente, actuando como un inmunomodulador.

Por ello es frecuente la administración de aspirina y progesterona, porque la progesterona actúa como inmunomodulador y la aspirina como un anti-trombótico de alguna patología trombofílica que no se conozca. La dosis recomendada de progesterona es de 200-400 mg/día vía vaginal. La vía vaginal es mejor que la vía oral. La progesterona produce cefalea  o un poco de mareo, por lo que es bueno colocársela por la noche, antes de acostarse.  La cápsula de progesterona puede producir un ligero manchado poquito color café, que no debe confundirse con un síntoma de aborto.
En las mujeres sometidas a ciclos de reproducción asisitida, se sabe que las hormonas que se emplean (HMG, agonistas de GnRH y antagonistas de GnRH) interfieren en la vida media del cuerpo lúteo, por lo tanto si hay que dejar soporte de fase lútea.
Al parecer el mejor tratamiento de estimulación que interfiere menos con el cuerpo lúteo  es el esquema de antagonista de la GnRH-hCG. Las vías de administración más usadas son la intramuscular y el gel vaginal (Crinone 8% 90 mg) no mostrando diferencias en relación a tasa de implantación y embarazo en curso. 
  

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) y aborto recurrente

Parece ser  que existe un subgrupo de mujeres que tienen SOP y que sufre aborto recurrente: aquellas que tienen una alteración en la insulina y esa vía de señalización es la que más altera la receptibilidad endometrial. 
Estas mujeres tienen niveles disminuidos de IGBP-1 y Glycodelina durante el primer trimestre de embarazo. Ambas proteínas actúan modulando la respuesta inmune contra el embrión en el momento de la implantación. IGBP-1 esta modulada por insulina a nivel hepático.
También existe evidencia importante de que el ovocito de mujeres con SOP puede tener expresión de genes diferentes debido al ambiente hiperandrogénico. Estos genes podrían estar involucrados en el desarrollo temprano del embrión. Por último la hipoxia relativa a nivel ovárico, podría afectar la foliculogénesis y al ovocito. 
En estas mujeres, el tratamiento con Metformina disminuye los niveles de insulina, LH, PAI-1 y por ende mejora los niveles de IGBP-1 y de glycodelina. La Metformina ha demostrado mejorar los flujos a nivel uterino y sub-endometrial. Tambien ha demostrado mejorar los flujos ováricos y por tanto mejorar el ambiente hipóxico. 


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